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Assurance Maladie Universelle L’Assurance...

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Assurance Maladie Universelle

L’Assurance Maladie Universelle (AMU) est l’une des plus ambitieuses reformes de la politique sociale du Président de la République, S.E Ismail Omar Guelleh. Ce nouveau régime est géré par la CNSS depuis son lancement officiel le 21 Décembre 2014.

L’AMU constitue une prévention et une protection sociale envers les risques de la maladie. Il assure une couverture médicale de base à toute la population vivant sur le territoire de la République de Djibouti.

• Les objectifs de l’AMU ;

Assurer une couverture médicale pour tous. Avant la mise en œuvre de ce système , seul , les conventionnés bénéficiaient d’une prise en charge limitée.

Autrement dit, avec l’AMU la couverture médicale est élargie à l’ensemble des catégories socioprofessionnelles. Ils sont affiliés à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et cotisent selon leurs moyens pour recevoir des soins selon leurs besoins.

En outre, les personnes en situation d’extrême précarité sont exonérées de cotisation et bénéficient des soins sur le volet solidarité de l’AMU dans le cadre d’un Programme d’Assurance Sociale de Santé (PASS). Les premiers bénéficiaires de ce régime solidaire, sont déjà pris en charge dans la région d’Arta en attendant son extension à l’ensemble du territoire nationale. Grâce à l’AMU, la CNSS injecte plus de solidarité et d’équité dans l’offre de soins.

• Les principes de l’AMU :

  • la Solidarité entre tous ses assurés
  • la Contribution de toute personne active
  • la Mutualisation des risques pour couvrir les maladies les plus lourdes et les plus coûteuses
  • le Tiers-payant pour éviter l’avance des frais médicaux ( la CNSS rembourse les prestations de soins les structures médicales conventionnées.

Assurance Maladie Obligatoire


L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) comme sont nom l’indique est un régime obligatoire pour toutes les personnes actives entre autres. Ces derniers cotisent pour leurs soins mais aussi pour offrir une couverture médicale à leur famille.

Qui sont les assujettis à ce régime ?

• les Fonctionnaires

• les conventionnés

• Travailleurs du secteur public et salariés relevant du code du travail

• Travailleurs indépendants (Taximan, artisans, fonction libérale, etc.)

Néanmoins Souscrivent avec des cotisations forfaitaires ;

• Les retraites.

• Les étudiants de l’Université de Djibouti.

Qui sont les membres de ma famille qui ont droit à l’AMU ?

Le système d’assurance maladie obligatoire couvre les ayants droits des personnes identifiées comme assujetties de cette couverture et ce à condition de ne prétendre à aucune autre couverture de cette nature.

En outre, l’assuré principal(e), les bénéficiaires de l’AMO sont :

• Le conjoint de l’assuré ;
• Les enfants mineurs à charge jusqu’à l’âge de 21 ans révolu ;
• Les enfants handicapés ;
Le bénéficiaire de pension de survivant quand leur pension est inférieure à 50 000fdj /mois en vertu de la législation en vigueur.

Les enfants à charge ne sont déclarés que par l’un des parents afin d’éviter les doubles inscriptions au régime de l’Assurance Maladie Obligatoire.
L’enfant à charge reste bénéficiaire de l’AMO jusqu’à l’âge limite (18 ans révolu).

Quelles sont les prestations médicales de l’AMO ?

L’Assurance Maladie Obligatoire donne droit à l’accès aux soins pour les catégories de bénéficiaires citées ci-dessus.

 Les soins comprennent :

• Le paquet universel : il est servi gratuitement et sans distinction à toute la population. Il est constitué des prestations de soins dispensés par les centres de santé communautaires dans le cadre des programmes verticaux tel que le Programme élargi vaccination, les consultations des enfants de moins de 5ans, la santé de la reproduction (consultations pré/postnatales) et les examens y compris l’échographie et le planning familial, les prises en charge des maladies telles que la tuberculose, le paludisme, les épidémies et problèmes de santé publique.

• Un paquet de base 1 pris en charge à 100% composée des prestations de soins de base telles que les consultations (enfants et adultes) par un généraliste, un bilan standard, les examens de radiologie et la délivrance des médicaments essentiels ainsi que l’accouchement simple y compris la césarienne ;

• Un second paquet de base 2 constitué des consultations curatives (enfants et adultes), des médicaments (génériques de la Liste nationale des médicaments essentiels) et de toutes les analyses médicales prescrites par les médecins spécialistes.

Les prestations de soins hospitaliers garantis par l’AMO sont composées des :

• Hospitalisations sans intervention chirurgicale y compris le séjour du malade, les actes de soins et examens standard, tous les médicaments prescrits et figurant sur la liste nationale des médicaments essentiels ;

• Hospitalisations avec intervention chirurgicale.
Les prestations non disponibles dans les centres de soins conventionnés ne seront prise en charge que lorsqu’elles répondent à un besoin curatif.

Quelles sont les modalités de prise en charges des bénéficiaires de l’AMO ?

Les frais relatifs aux soins des bénéficiaires de l’AMO sont pris en charge par la CNSS :

• Directement aux prestataires des soins sur la base d’un système déclaratif prévu par une convention signée entre la CNSS et l’organisme prestataire de soins.
• Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire est effectué :
• À l’acte, sur la base de la nomenclature des actes professionnels déterminée par le ministère de la santé
• sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies
• sous forme de dotation globale ou de prépaiement
• sous forme de capitation.

Les prestations garanties au titre de l’assurance maladie obligatoire ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés par des organismes prestataires conventionnés

L’AMU garantie donc une prise en charge des frais des prestations dispensées par les prestataires conventionnés aux bénéficiaires de l’AMU.

Alors pour bénéficier de l’Assurance Maladie Universelle, toutes personnes doivent récupérer sa carte de Sécurité Sociale.